Donor Questionnaire ( Form )

Minstry of health General directorate of health affairs in Medina Region Regional Laboratory and Central blood bank

أنت غير لائق على التبرع بالدم الوقت الحالي
1 - هل تشعر بأنك بصحة جيدة وحصلت على قسط كافٍ من النوم؟ نعم لا
2 - حالياً هل تناولت المضادات الحيوية أو أي أدوية أخرى لعلاج الالتهابات؟ نعم لا
3 - هل تناولت أحد الأدوية التالية : tegison - soriatane - accutane - proscar - propecia - avodart - Growth Hormone - Hepatitis Bimmune globulin نعم لا
4 - هل قرأت إرشادات حول عملية التبرع بالدم ؟ نعم لا
5 - خلال 48 ساعة الماضية هل تناولت الاسبرين أو أي شيء ضمن تركيبته الأسبرين؟ نعم لا
6 -

في ال 8 الأسابيع الماضية :

7 - هل تبرعت بالدم أو الصفائح الدموية أو البلازما؟ نعم لا
8 - هل أخذت أي تطعيمات أو لقاحات ؟ نعم لا
9 - هل كنت على اتصال مع شخص تم تطعيمة بالجدري؟ نعم لا
10 -

في الأسابيع ال 16 الماضية :

11 - هل تبرعت بوحدتين من خلايا الدم الحمراء باستخدام آلة فصل الدم ؟ نعم لا
12 -

في الأشهر ال 12 الماضية :

13 - هل تم نقل الدم لك ؟ نعم لا
14 - هل أجريت عملية زرع أعضاء أو الأنسجة أو نخاع العظام ؟ نعم لا
15 - هل أجريت عملية ترقيع للجلد والعظام؟ نعم لا
16 - هل كان هناك ملامسة لدم شخص أخر؟ نعم لا
17 - هل تعرضت لوخزة إبرة؟ نعم لا
18 - هل كان هناك اتصال جنسي مع أي شخص مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية أو كان لديه اختبار إيجابي لفيروس نقص المناعة ؟ نعم لا
19 - هل كان هناك جنسي مع شخص يأخذ المال أو أي مدفوعات أخرى مقابل الجنس؟ نعم لا
20 - هل كان هناك اتصال جنسي مع أي شخص قد استخدم الابر لتعاطي المخدرات أو المنشطات أو أي شيء لم يصفه الطبيب؟ نعم لا
21 - هل كان الاتصال الجنسي مع أي شخص مصاب بالهيموفيليا ( الناعور ) أو يستخدم عوامل التخثر؟ نعم لا
22 - هل كان الاتصال الجنسي مع أي شخص مصاب بالهيموفيليا ( الناعور ) أو يستخدم عوامل التخثر؟ نعم لا
23 - هل كان هناك اتصال جنسي مع ذكر أخر؟ نعم لا
24 - هل كان هناك اتصال جنسي مع رجل كان له اتصال جنسي مع رجل أخر نعم لا
25 - هل سبق لك الحمل أ, هل أنتي حامل الآن؟ نعم لا

شكراً على حرصك بالتبرع بالدم سائلين لك دوام الصحة والعافية