Donor Questionnaire ( Form )

Minstry of health General directorate of health affairs in Medina Region Regional Laboratory and Central blood bank

1 - هل تشعر بأنك بصحة جيدة وحصلت على قسط كافٍ من النوم؟	نعم	لا
2 - حالياً هل تناولت المضادات الحيوية أو أي أدوية أخرى لعلاج الالتهابات؟	نعم	لا
3 - هل تناولت أحد الأدوية التالية : tegison - soriatane - accutane - proscar - propecia - avodart - Growth Hormone - Hepatitis Bimmune globulin	نعم	لا
4 - هل قرأت إرشادات حول عملية التبرع بالدم ؟	نعم	لا
5 - خلال 48 ساعة الماضية هل تناولت الاسبرين أو أي شيء ضمن تركيبته الأسبرين؟	نعم	لا
6 - في ال 8 الأسابيع الماضية :
7 - هل تبرعت بالدم أو الصفائح الدموية أو البلازما؟	نعم	لا
8 - هل أخذت أي تطعيمات أو لقاحات ؟	نعم	لا
9 - هل كنت على اتصال مع شخص تم تطعيمة بالجدري؟	نعم	لا
10 - في الأسابيع ال 16 الماضية :
11 - هل تبرعت بوحدتين من خلايا الدم الحمراء باستخدام آلة فصل الدم ؟	نعم	لا
12 - في الأشهر ال 12 الماضية :
13 - هل تم نقل الدم لك ؟	نعم	لا
14 - هل أجريت عملية زرع أعضاء أو الأنسجة أو نخاع العظام ؟	نعم	لا
15 - هل أجريت عملية ترقيع للجلد والعظام؟	نعم	لا
16 - هل كان هناك ملامسة لدم شخص أخر؟	نعم	لا
17 - هل تعرضت لوخزة إبرة؟	نعم	لا
18 - هل كان هناك اتصال جنسي مع أي شخص مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية أو كان لديه اختبار إيجابي لفيروس نقص المناعة ؟	نعم	لا
19 - هل كان هناك جنسي مع شخص يأخذ المال أو أي مدفوعات أخرى مقابل الجنس؟	نعم	لا
20 - هل كان هناك اتصال جنسي مع أي شخص قد استخدم الابر لتعاطي المخدرات أو المنشطات أو أي شيء لم يصفه الطبيب؟	نعم	لا
21 - هل كان الاتصال الجنسي مع أي شخص مصاب بالهيموفيليا ( الناعور ) أو يستخدم عوامل التخثر؟	نعم	لا
22 - هل كان الاتصال الجنسي مع أي شخص مصاب بالهيموفيليا ( الناعور ) أو يستخدم عوامل التخثر؟	نعم	لا
23 - هل كان هناك اتصال جنسي مع ذكر أخر؟	نعم	لا
24 - هل كان هناك اتصال جنسي مع رجل كان له اتصال جنسي مع رجل أخر	نعم	لا
25 - هل سبق لك الحمل أ, هل أنتي حامل الآن؟	نعم	لا

شكراً على حرصك بالتبرع بالدم سائلين لك دوام الصحة والعافية