Donor Questionnaire ( Form ) |
Minstry of health General directorate of health affairs in Medina Region Regional Laboratory and Central blood bank ![]() |
1 - هل تشعر بأنك بصحة جيدة وحصلت على قسط كافٍ من النوم؟ |
![]() |
![]() |
2 - حالياً هل تناولت المضادات الحيوية أو أي أدوية أخرى لعلاج الالتهابات؟ |
![]() |
![]() |
3 - هل تناولت أحد الأدوية التالية : tegison - soriatane - accutane - proscar - propecia - avodart - Growth Hormone - Hepatitis Bimmune globulin |
![]() |
![]() |
4 - هل قرأت إرشادات حول عملية التبرع بالدم ؟ |
![]() |
![]() |
5 - خلال 48 ساعة الماضية هل تناولت الاسبرين أو أي شيء ضمن تركيبته الأسبرين؟ |
![]() |
![]() |
6 - في ال 8 الأسابيع الماضية : |
||
7 - هل تبرعت بالدم أو الصفائح الدموية أو البلازما؟ |
![]() |
![]() |
8 - هل أخذت أي تطعيمات أو لقاحات ؟ |
![]() |
![]() |
9 - هل كنت على اتصال مع شخص تم تطعيمة بالجدري؟ |
![]() |
![]() |
10 - في الأسابيع ال 16 الماضية : |
||
11 - هل تبرعت بوحدتين من خلايا الدم الحمراء باستخدام آلة فصل الدم ؟ |
![]() |
![]() |
12 - في الأشهر ال 12 الماضية : |
||
13 - هل تم نقل الدم لك ؟ |
![]() |
![]() |
14 - هل أجريت عملية زرع أعضاء أو الأنسجة أو نخاع العظام ؟ |
![]() |
![]() |
15 - هل أجريت عملية ترقيع للجلد والعظام؟ |
![]() |
![]() |
16 - هل كان هناك ملامسة لدم شخص أخر؟ |
![]() |
![]() |
17 - هل تعرضت لوخزة إبرة؟ |
![]() |
![]() |
18 - هل كان هناك اتصال جنسي مع أي شخص مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية أو كان لديه اختبار إيجابي لفيروس نقص المناعة ؟ |
![]() |
![]() |
19 - هل كان هناك جنسي مع شخص يأخذ المال أو أي مدفوعات أخرى مقابل الجنس؟ |
![]() |
![]() |
20 - هل كان هناك اتصال جنسي مع أي شخص قد استخدم الابر لتعاطي المخدرات أو المنشطات أو أي شيء لم يصفه الطبيب؟ |
![]() |
![]() |
21 - هل كان الاتصال الجنسي مع أي شخص مصاب بالهيموفيليا ( الناعور ) أو يستخدم عوامل التخثر؟ |
![]() |
![]() |
22 - هل كان الاتصال الجنسي مع أي شخص مصاب بالهيموفيليا ( الناعور ) أو يستخدم عوامل التخثر؟ |
![]() |
![]() |
23 - هل كان هناك اتصال جنسي مع ذكر أخر؟ |
![]() |
![]() |
24 - هل كان هناك اتصال جنسي مع رجل كان له اتصال جنسي مع رجل أخر |
![]() |
![]() |
25 - هل سبق لك الحمل أ, هل أنتي حامل الآن؟ |
![]() |
![]() |